As-tu été renseigné par un membre du bureau ? As-tu été renseigné par un membre du bureau ? NonAURADOU-GERBAUD IsabelleBARSOULET ChristèleCABES BéatriceCOSSE CharlesDEBRUT RomualdDELAMOUR LionelDEWINTER LaurentDI BEZ AnthonyDULAU JulienDUPRAT BrunoGRENEAU MichelISNER BenoitKERMOAL BrunoLABARBE SébastienLABROUSSE ThibautLANSSADE SylvieLARUE PhilippeMATHIEU FlorentMENDOZA DavidNOAILLE JacquesOBRY JulienRIPOCHAUD AlexandreRIVES MaximeROULON BenoitSERVAJEAN StéphaneVERNOUX David

Fait à ...

Date ...

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Nom ...

Prénom ...

Adresse complète / Code postal / Ville ...

M@il ...

Téléphone ...

- INFORMATIONS PROFESSIONNELLES -

Affectation ... Affectation ...Groupement formationUMGCTA/CODISSERVICE ADMINISTRATIF-------------------------------------AillasAmbèsAndernosArcachonAurosBarsacBassensBazasBelinBernosBiganosBlayeBourgBranneBrugesCabanacCadillacCap-FerretCaptieuxCarcansCastelnauCastillonCestasCoutrasCréonGrignolsGujan-MestrasHourtinLa BrèdeLa BenaugeLa RéoleLa TesteLacanauLangonLapouyadeLe BarpLe PorgeLe PylaLe TeichLe VerdonLègeLesparreLibourneMacauMarcheprimeMérignacMiosMonségurOrnanoPauillacPellegruePréchacRionSalaunesSallesSauveterreSoulacSoussanSaint-AndréSaint-CiersSaint-JeanSaint-LaurentSaint-LoubèsSaint-MacaireSaint-MédardSaint-SavinSaint-SavinSaint-SymphorienSaint-VivienSaint-FoySaint-HélèneTargonVendaysVillenave d'Ornon

Précision sur le service administratif (optionnel)

Grades ... Grades ...--------------------------------------------------------SAPEUR-POMPIER PROFESSIONNEL--------------------------------------------------------CaporalCaporal-chefSergentSergent-chefAdjudantAdjudant-chefLieutenant 2ème classeLieutenant 1ère classeLieutenant hors-classeCapitaineCommandantLieutenant-colonelColonel--------------------------------------------------------PATS--------------------------------------------------------FILIERE TERRITORIALE ADMINISTRATIVE - CAT. AAdministrateur hors-classeAdministrateurAdministrateur élèveAttaché hors classeDirecteur territorialAttaché principalAttachéFILIERE TERRITORIALE ADMINISTRATIVE - CAT. BRédacteur principal de 1ère classeRédacteur principal de 2ème classeRédacteurFILIERE TERRITORIALE ADMINISTRATIVE - CAT. CAdjoint administratif principal de 1ère classeAdjoint administratif principal de 2ème classeAdjoint administratifFILIERE TERRITORIALE TECHNIQUE - CAT. AIngénieur généralIngénieur en chef hors classeIngénieur en chefIngénieur en chef élèveFILIERE TERRITORIALE TECHNIQUE - CAT. BTechnicien principal de 1ère classeTechnicien principal de 2ème classeTechnicienFILIERE TERRITORIALE TECHNIQUE - CAT. CAgent de maitrise principalAgent de maitriseAdjoint technique principal de 1ère classeAdjoint technique principal de 2ème classeAdjoint techniqueFILIERE MEDICO SOCIALE

Fonction ... Fonction ...------------------------------------------------------------SAPEURS-POMPIERS------------------------------------------------------------EquipierOpérateur de salle opérationnelleChef d'équipeChef opérateur de salle opérationnelleChef d'agrès une équipeChef d'agrès tout enginAdjoint au chef de salle opérationnelleSous-officier de gardeOfficier de gardeChef de groupeChef de salle opérationnelleAdjoint au chef de centre d'incendie et de secoursOfficier expertChef de centre d'incendie et de secoursChef de bureau en centre d'incendie et de secoursAdjoint au chef de serviceAdjoint au chef de groupementAdjoint au chef de centre d'incendie et de secoursChef de serviceChef de colonneChef de siteChef de groupementDirecteur départemental adjointDirecteur départementalAutre------------------------------------------------------------PATS------------------------------------------------------------Chef de pôleChef de groupementAdjoint chef de groupementChargé de missionChef de serviceChef de secteurChef de bureauAgent d'exécutionAutre

PAR LE PRESENT BULLETIN, JE DEMANDE MON ADHESION A L'UNSA-SDIS33, JE M'ENGAGE A RESPECTER LA CHARTE DE L'UNSA ET A VERSER LA COTISATION ANNUELLE FIXEE.

MONTANT COTISATION ANNUELLE MONTANT COTISATION ANNUELLESPP - Caporal à Caporal-chef - 84 € (soit 12 x 7 euros )SPP - Sergent à Sergent-chef - 96 € (soit 12 x 8 euros )SPP - Adjudant à Adjudant-chef - 108 € (soit 12 x 9 euros )SPP - Officiers - 120 € (soit 12 x 10 euros )--------------------------------------------------------------PATS - Catégorie C - 72 € (soit 12 x 6 euros )PATS - Catégorie B - 84 € (soit 12 x 7 euros )PATS - Catégorie A - 96€ (soit 12 x 8 euros )

TYPE DE PAIEMENT TYPE DE PAIEMENTPar virement(s) bancaire(s)Par chèque(s)Par CB (paiement en 1 fois)Par CB (paiement libre)Par Paylib

DATE 1er VERSEMENT :

[IMPORTANT] LE PAIEMENT SE FAIT AU PRORATA !!!

En cliquant sur le bouton suivant, j'accepte de signer numériquement mon adhésion ...